Sko
og indlæg
Nogle karakteristiske foddeformiteter
gennemgås i relation til disses mulige konservative behandlinger.De
forskellige indikationer for korrigerende, støttende og aflastende
indlæg omtales.
Ortopædiske tilretninger på FF-sko og håndsyede sko og disses
anvendelsesmuligheder vises.
Den praktiserende læge konfronteres dagligt med patienter,
som klager over smerter eller gener fra føddeme.
Flere af disse klager kan behandles ved ændringer i de forhold,
hvorunder patienten belaster foden i gangen.
Dette kan ske ved at lægge indlæg i skoene eller ved
at ændre fodtøjet. Det principielle vil blive fremdraget i
det følgende.
lndlæg
Indlæg kan inddeles i 3 principielle typer:
- Korrigerende indlæg. (DKI)
- Støttende indlæg.
- Aflastende indlæg.
Det korrigerende indlæg
Et korrigerende indlægs formål er at korrigere en fejlstilling,
som er eller opstår i foden under gangafviklingen.
For at kunne foretage en korrektion, er det en betingelse,
at foden er så tilpas plastisk, at bevægeudslagene mellem
fodrodsknogleme har et rimeligt omfang. Dette kan undersøges
ved at få patienten til at lave pronation/supination og inversion/eversionsbevægelser
i foden.
Den rene supinationsbevægelse er den bevægelse, der foretages
ved at dreje foden indad, mens man bruger musculus tibialis
anterior og posterior samtidigt. Så vil sålen ligesom pege
over imod den modsatte fod. Pronation er den modsatte bevægelse,
hvor man væsentligst bruger peronæeme samt andre muskler til
at styre bevægelsen. Ved supination/inversion bruges både
tibialis posterior, tricepsmuskleme og flexormuskleme ned
mod foden og tæeme. Ved pronation/eversion bruges både peronæeme
og extensoreme, specielt de laterale på foden,
Når man i praksis skal se, om bevægeudslaget er rimeligt,
kan man bede patienten lave de nævnte øvelser.
Derudover kan man bede patienten om at stå op på tæer. Hos
en patient med en plastisk fod skal der så fremkomme en god
svang, samtidig med at hælen skal gå i varusstilling.
Selve pronationen skal kunne udføres til 15 grader og supinationen
til 25 grader, når anklen står 90 grader vinkelret. Hvis foden
ikke kan lave de nævnte bevægeudslag, specielt bevægeudslagene
ved tåstand, er foden så rigid, at et korrigerende indlæg
ikke kan bruges.
DKI's udformning skal rette sig efter lidelsens problemstilling.
De hyppigste er fødder med for megen valgus- eller varusstilling
samt forfodsplatfod.
Valgusindlægget
Valgusfoden er præget af en valgusstilling af hælen i forhold
til underbenet. Man ser ligesom foden synke indad imod midtlinien.
Det korrigerende indlæg til valgusfoden har til hensigt at
opretholde den normale svangbue. Den kan være sunket ned som
følge af medfødt platfod eller som følge af sygdomme, der
har ødelagt det muskel- og ledbåndsapparat, der normalt opretholder
svangbuen. Det væsentlige ved valgusfoden er, at calcaneus
står i valgus. Kan man rette calcaneus op, vil resten af foden
ligeledes rette sig op.
Inden for valgusindlæg skelnes imellem et tilbagelagt svangløft
og et almindeligt svangløft.
Et tilbagelagt svangløft virker ved at rette calcaneus op
til vertikal stilling. Et sådant indlæg skal være af kraftigt
materiale. Det er velegnet til bøm. Voksne finder det ofte
for hårdt.
Almindeligt svangløft
Opretning af calcaneus vil også kunne ske, hvis der laves
et løft lidt længere fremme i svangen under overgangen mellem
talus og naviculare.
Det er vigtigt, at den ordinerende læge undersøger, hvor
højt indlægget skal være på det højeste sted, og hvor dette
skal være placeret i forhold til foden. Indlæggets højde kan
fastlægges ved at lægge noget under svangen bagtil ved calcaneus,
så svangbuen reetableres.
På ordinationssedlen skal skrives højden på svangløftet.
Endvidere hvor langt ind svangløftet skal være så højt. Indlæggene
i svangen skal ofte være 11/2-2 cm under os naviculare. Skriver
man ikke den rigtige højde, risikerer man et insufficient
indlæg. Dette vil man senere kunne se på fodtøjet, der fortsat
vil trædes i stykker. Man må så bede indlægsproducenten om
at øge svangløftet, så foden og svangen rettes op.
Varusindlæg
Varusfoden er præget af den skrå, udadrettede stilling af
calcaneus i forhold til underbenet. Dette giver ofte anledning
til gener og smerter og kan give anledning til, at patienten
let falder udad og dermed får fornemmelse af at forstuve anklen.
Det korrigerende indlæg ved varusfoden er ofte et vanskeligt
problem at løse. Man kan godt finde et mål for korrektion
af bagfoden, men samtidig med at man retter bagfoden, vil
man påvirke forfoden. Ofte er varusfoden betydeligt stivere
i subtalo-leddene og i mellemfodsleddene. Forfoden vil pronere,
når hælen rettes op fra varus. Dette vil bevirke en øget belastning
af forfodens mediale del.
For en cavusfod, som jo ofte har et varusmoment, er dette
et problem, som vil kræve korrektion ved forfoden, affiængigt
af dennes udseende.
Det er vigtigt for lægen at erkende det og korrigere for
det på ordinationssedlen. Bandagist og fodterapeut kan overse
prc blemet, og så vil konsekvensen være et svært forfodssyndrom
i løbet af kortere tid.
Forfodsindlæg
Forfodsplatfod er et meget hyppigt fænomen, vel et af de
hyppigste fodproblemer, vi står overfor.
DKI ved forfodsplatfod består i en pelotte. Det kan være
en simpel, pæreformet til løft af capituli af metatarsae II,
111 og IV. Det kan også være fremstillet til et løft bag capitulum
af I. og 5. metatars. Til patienter med forfodssmerter, som
tilbydes forfodspelotter, bør man også tilbyde forfodsgænge.
På denne måde vil de få den fulde gavn af en pelotte. Uden
en forfodsgænge mener nogle ortopædkirurger, at pelotten er
unyttig.
Det støttende indlæg
Støttende indlæg er indlæg, der støtter på et område af foden,
som normalt ellers ikke udnyttes. På denne måde kan man være
med til at fordele vægten af den samlede plantaflade på et
lidt større areal. Samtidig undgår man, at områder ligesom
hænger i ledbånd eller presses imellem knogler i disses ledflader.
Støttende indlæg til valgusfoden
Hos patienter, der ikke kan udføre de normale bevægeudslag
i foden, bør man ikke ordinere indlæg, der søger at korrigere
foden tilbage til normalstilling. Mange af disse patienter
har imidlertid gener, fordi de overbelaster i mellemfoden
(talonavikulær-kuneiform-leddene). Her bør man lave et indlæg,
der støtter i svangen med et svagt løft, så denne del af foden
ikke hænger og får overbelastningstryk og -træk fra de omgivende
knogler og ledbånd.
Det støttende indlæg til varusfoden
Foruden selve korrektionen af varusstillingen kan man ofte
få fremstillet et pedografaftryk. Et pedografaftryk er et
aftryk med en farvegengivelse af patientens trædeflade. Arealet
af planta pedis, der deltager i vægtoverføringen til underlaget
på en varusfod er ofte mindre end normalt. Her bør man ved
opbygningen af indlægget tilstræbe, at en større del af plantas
areal deltager i vægtoverføringen. Det gøres ved at opbygge
støttende flader i arealet på baggrund af pedografaftrykket
eller en sål, fodterapeuter anvender til at lægge ned i skoen,
og som patienten går rundt med et stykke tid (populært kaldet
sladreindlæg eller grundsål). På denne måde får man et funktionelt
indblik i belastningsfladerne i fodtøjet.
Det støttende indlæg ved forfodsplatfoden.
Her skal man fortsat benytte sig af det pæreformede indlæg.
Derudover har man sommerfugleindlægget, som fodterapeuter
bruger omkring selve capituli. Dette bløde indlæg kan være
med til at kompensere for trædepudeme, som oftest er displacerede
hen foran capituli.
Aflastende indlæg
Fascitis plantaris
Ved fascitis plantaris er det væsentligt at sørge for en
aflastning, hvor fascia plantaris hæfter på calcaneus. Det
gør den svarende til det, der på røntgen oftest kaldes en
hælspore. Det er altså et lille stykke opadtil/fortil i forhold
til det mest distale punkt på calcaneus. Ved aflastning af
tilhæftningen kan man lægge indlæg ind under selve det mest
distale punkt af calcaneus uden at påvirke tilhæftningen af
fascia plantaris på calcaneus. Patienter kan udmærket gå på
et indlæg, der når hen til og lige under calcaneus' mest distale
punkt uden at gå længere frem, så det også ville støtte under
selve tilhæftningen af fascia plantaris på calcaneus. Et sådant
indlæg vil aflaste denne tilhæftning, og patienterne bliver
smertefri. Indlæggets højde skal være mindst 1 cm.
Apophysitis calcanei
Apophysitis calcanei er en lidelse, der op. træder specielt
hos 8-12-årige drenge. De får karakteristisk ondt i hælen,
når de løbei eller spiller fodbold eller på anden måde er
meget aktive. De kommer humpende ind hos lægen på tæeme og
kan ikke rigtigt gå/træde ned på foden. Karakteristisk har
de smerter langs bagkanten af calcaneus' forløb. Her gælder
det om at aflaste den distale spids af calcaneus.
Her kan man udnytte, at fascia plantaris er stærk. Man skal
starte løftet fra fascia plantaris og frem langs resten af
planta og forfod. Dvs. at den bageste del af hælen ligesom
skal svæve frit i luften. Sådanne indlæg er konstrueret Det
er væsentligt, at de sko, de har på med disse indlæg, har
en rimeligt stærk hæl- og sidekappe. Børn, der kommer humpende
ind til bandagisten og får disse indlæg udleveret, løber umiddelbart
ud og spiller fodbold bagefter.
Fodtøj
Nogle mennesker kan ikke passe almindelige, fabriksfremstillede
sko (FF-sko). Årsagerne er forskellige.
I nogle tilfælde er det tilstrækkeligt at lave korrektioner
på FF-sko, men i andre tilfælde er det så afvigende forandringer,
at ingen FF-sko vil kunne anvendes.
Det vil i så tilfælde komme på tale at lave håndsyede sko.
Korrektive forandringer på FF-sko
FF-sko har den store fordel frem for håndsyede sko, at de
er relativt billige, og de kan købes med skiftende mode. Det
er et forhold, der er af større betydning end de fleste forestiller
sig. Det er derfor væsentligt, at de korrektive forandringer,
der laves på FF-sko, laves på så diskret en måde, at brugeren
får den opfattelse, at det ikke ses af andre.
I det følgende vil nogle af de almindeligste korrektioner
blive omtalt.
Udvendig sål
På sålen kan limes korrektiver forandrende sålelementer.
A. Forfodsgænge
Forfodsgængens formål er at hindre bevægelser i MP-leddet
i afviklingsfasen af gangcyklus. Den er uundværlig i behandlingen
af forfodssmerter, såfremt man Ønsker en høj succesgrad.
I tilfælde med forfodssmerter kan man tidvis supplere med
indvendig forfodspelotte og herved opnå yderligere en lille
gevinst. Stiv forfod med artrodese kræver lejlighedsvis forfodsgænge,
medmindre desen er lavet med mindst 15 graders dorsalbøjning
i MP-leddene.
B. Hæl-sålflække
Lateral eller medial hæl-sålflække på 6-8 mm benyttes. Den
laterale er velegnet ved en varusfod. Den kan også bruges
til personer, der får distorsioner af supinationstype i fodleddene,
som dog ikke skønnes at være så løse, at det fordrer operation
(såsom fx Ewans operation).
Den mediale hæl-sålflække kan bruges hos ganske enkelte,
som har en fikseret fod i let supination. Endvidere hos enkelte,
som efter laterale distorsioner med distale talofibulære kollisionssmerter,
som kan lindres på denne måde.
C. Totalgænge.
Totalgængens formål er helt at overtage den bevægelse, der
normalt foregår i talokruralleddet. Det kræver ret nøje beregning
af krumningsakser og radiallængder, hvis talokruralbevægelsen
helt skal kompenseres. Specielt gælder dette, hvis der er
lavet en talokrural artrodese.
Overlæderet
Der kan i overlæderet laves tilretninger til stort set alle
deformiteter. Da de fleste deformiteter, der fordrer forandringer
i overlæderet, er udløst af tåforandringer, kan man ofte med
større effekt sørge for, at patienten vejledes og behandles
med aflastninger. Disse kan laves af bandagist eller fodterapeut,
som er specialuddannede til netop dette.
Indvendige forandringer
Inde i skoen kan man bygge korrektioner og aflastninger.
Skal dette ske i den forreste del af skoene, er det nødvendigt,
at skoen først spaltes mellem overlader og sål. Så laves korrektioneme
og aflastningerne i den indvendige skosål og skoen sys sammen
igen. Det er en lidt tung procedure. Kan man derfor komme
igennem med almindelige indlæg i stedet for, er det nemmest
for patienten, som jo så også kan skifte indlægget til andre
sko. I særlige tilfælde fungerer indlægget ikke, og så er
det tidvis en bedre løsning for patienten at lave indvendige
korrektioner i FF-sko.
Håndsyede sko
Nogle fødder har så specielle problemer, at det er nødvendigt
at sy sko til de pågældende. Det kan dreje sig om patienter
med en meget bred forfod. Hvis forfodens omkreds er større
end længden på foden, er det som oftest yderst svært at finde
egnede FF-sko til sådanne fødder, især blandt kvindefodtøj.
Hvis fødderne på anden måde er så deformerede, at FF-sko ikke
kan anvendes, kan man også anvende håndsyede sko. Det gælder
ligeledes ved stor benlængdeforskel (mere end 2 em).
Patient information
Inden man begynder at tale håndsyede sko med sine patienter,
bør man orientere om, at man kun kan få sådanne hver 18. måned.
Det betyder, at man ikke er helt frit stillet med de skiftende
moder. Man bør endvidere gøre patienten klart, at han/hun
har et medansvar ved at gå i gang med et par håndsyede sko.
Dette gælder specielt, hvis patienten har en bred forfod.
Her kan det ofte være svært at forene patientens kosmetiske
krav om en sko, der ligner de andre, med de rent faktiske
muligheder.
Konsekvensen er, at mange patienter nægter at modtage de
færdige sko. Dem hænger skomageren så på, og det tab kan godt
løbe op i 6.000-8.000 kr. Nogle håndskomagere søger så et
kompromis med en lidt mere spids, modepræget sko, som så til
gengæld ikke altid helt opfylder kravet om en genefri sko.
Det kan måske synes lægen irrelevant, men man må her så huske,
at sagen jo oftest starter hos egen læge, som orienterer om
mulighederne for håndsyede sko.
Er en patient meget optaget af sit ydre, er det måske mere
hensigtsmæssigt at finde andre løsninger på fodtøjsproblemet
end håndsyede sko.
Den håndsyede sko består af et hylster, som er sål, overlader,
sidelæder og hælkappe. Inde i skoen er ofte et indlæg, som
kan tages ud og ændres, når behov herfor opstår.
Netop udformningen af disse indlæg kan variere fra gang til
gang, ofte skal der kun lidt til for at indlægget af brugeren
betragtes som ideelt eller uegnet. Denne betegnelse går så
videre til skoene. I tilfælde af at patienten opfatter skoen
som uegnet, bør man kontakte håndskomageren for at bede ham
korrigere, hvad der findes hensigtsmæssigt, og i nogle tilfælde
vil dette rette op på problemstillingen. |
