Korsbåndslæsion og artrose

Af praktiserende ortopædkirurg
Jens v. Bruun, Køge

Vurderingen af en korsbåndslæsion sker klinisk ved Lachmann test, som består i at udføre en fremadrettet træk på crus, og se hvor meget underbenet bevæger sig fremad i forhold til femur. Metoden er den bedste, men der er en del fejl, oftest når nogle normale knæ har en lidt øget laxation i leddet. I stedet for denne test kan man lave MR-scanning, men det har vist sig, at der er en fejl på 12-15% i diagnose­stillelse.

Den sikreste metode er artroskopi, hvor man direkte ser på kors­båndet, om det er i stykker helt eller hyppigere delvist.

Nogle bruger at indføre en krog i leddet. Derefter trækker man i korsbåndet for derved at se, om korsbåndet er løst. I en opgørelse jeg lavede i sin tid vedrørende forhorns­synoviten, erfarede jeg, at metoden er Lachmann testen klart underlegen, fordi man med krog overser læsioner, som Lachmann test påviser.

Ved at iagttage forreste korsbånd gennem artroskopet, medens man laver Lachmann test, kan man observere 2 forhold

a. sker der en øget fremad­ glidning, og hvor meget?

b. sker der en patologisk rotation af ligamentet?

Dette ses desværre sjældent ved beskrivelser af artroskopier. Det er nok udtryk for, at ret så mange især partielle korsbåndslæsioner overses, fordi kendskabet til disse forhold er ret ringe hos mange artroskopører.

Konsekvensen af en partiel- og total læsion af korsbånd er, at der udvikles artrose i pågældende knæled indenfor 10-30 år. Årsagen er den måde, bruskens overflade er opbygget. Bruskvæv er meget kompliceret opbygget. Det består af bruskceller, som ligger i en vis orden i bruskmatrix. Dette er igen støttet af nogle kollagen fibre, som går op gennem matrix ligesom bjælkerne på et bindingsværkshus. Disse kollagen fibre bøjer ved overfladen ca. 90 grader og lægger sig i et netværk på overfladen tæt sammenvævede i en masse kollagen fibre anordnet på en bestemt måde i forhold til de kræfter, der virker på brusken. Hyalin brusk består af noget grundsubstans, nogle brusk celler og så nogle kollagen fibre. Disse kollagen fibre går ned i connection med de kollagene væv i det subchondrale knoglevæv. På overfladen af brusken lægger disse fibre sig vævene ind i hinanden i be­stemte retninger afhængige af tryk og trækkræfterne på det aktuelle brusk­område. Denne fletmåtte af kollagene fibre (fig. 1) er meget stærk overfor de normale kræfter, der påvirker overfladen .

Figur l. Kollagene fibre (elektronmikroskopi)

Kommer der derimod kræfter med en anden retning, opstår det samme, som når vi vrider en karklud. Fibrene går gradvist i stykker. Det kan f.eks. ske såfremt ledbåndsapparatet svækkes. Der kommer så slør i leddet, og derved ændrede tryk og trækkræfter.

Hvis disse fibre går i stykker så dybt, at man kommer ned til den mod over­fladen vinkelrette del af fibrene, har man et blivende hul i bruskens overflade. (figur 2B)

Figur 2. A. Normalbrusk hvor fibrene dækker brusken. B. Bruskdefekt hvor de kollagene fibre stritter lige op og vil blive høvlet af som en barbermaskine fjerner skæg. Derved vil defekten gradvist vokse. (1 er knoglevæv med de kolagene fibres connection ned i knoglevævet, 2 er bruskvævet, 3 er de kollagene fibre)

Udsættes fibrene for kræfter, der går i en anden retning en den normale rives, de gradvist i stykker. Derved blotlægges selve brusksubstansen. Denne er ikke slidstærk, men kun stød og belastningsstærk. Gradvist vil den så gå i stykker, og det er artrosen i udvikling. Derfor mener jeg, at nutidens shaving af brusken er forkert.

Megen af den behandling, der foregår idag, tager ikke hensyn til dette fibersystem, og det er efter min me­ning derfor, at alle forsøg jeg har kendskab til, til dato er fejlet efter et passende åremål på 3-5 år, når formå­let var at undgå artrose udviklingen.

Jeg har med sympati set på de mange succesfyldte modeller for bruskcelleopformering. Men jeg har til dato ikke set, at disse cellehobe, reimplanterede på en femurcondyl f.eks., danner kollagene fibre, der lægger sig langs overfladen, endsige får kontakt med kollagene fibre nede i det sub chondrale knoglevæv. Bruskcelletransplantation kan kun løse et problem temporært.

Jeg er bange for, at før vi får rettet blikket mod disse kollagene fibre og deres betydning samt en løsning på det antydede problem, så længe vil al behandling ende usuccesfuldt på længere sigt (3-10 år).
Jeg mener, at flere korsbåndslæsioner end det er tilfældet nu bør diagnosticeres, og er der en korsbåndslæsion, bør patienterne informeres om risikoen for artrose udvikling på et senere tidspunkt.

Optræning af muskler omkring knæleddet i relation til korsbåndslæsioner som forebyggelse af artrose er ikke mulig, da det drejer sig om fejlvrid på få millimeter, der laver skaderne. Sådanne vil hele tiden pågå ved brug af et korsbåndsinsufficient knæled. De bør rekonstrueres, hvis skaden sker inden 40 års alderen. Ved totale rupturer med megen løshed, bør aldersgrænsen hæves.

Hinketest er meget følsom ved korsbåndslæsion, måske pga den for­ringede propriception.

Korsbåndslæsion opstået ved en af personens vilje uafhængig handling, giver erstatning, hvis der forefindes en ulykkesforsikring. Det bør læger informere deres patienter om, såfremt man står foran en pt. med en sådan korsbåndsskade.

Mén-erstatningerne ligger mellem 5-12% af max. summen.

Fig 3. Eksempler på svære bruskødelæggelser set v. artroskopi.