Knæsmerter, undersøgelse og behandling

Knæsmerter.

Knæsmerter optræder lejlighedsvis i almenpraxis. Det væsentligste for behandlingen er at få stillet en så god diagnose som muligt. I mange tilfælde kan det gøres alene på anamnesen og enkelte små håndgreb.

Anamnestisk:

For det første, patientens alder. Drejer det sig om et teen-ager problem eller en alders artrose.
For det andet er der et traume eller en akut overbelastning, eller er det noget gradvist udviklet.
Vedrørende smertelokalisationen. Bed patienten pege med én finger på PUNKTUM MAXIMUM for smerterne.
Her er det meget vigtigt at notere sig patientens reaktion. Drejer det sig om menisk skade, peger patienterne ofte ret præcist nede i ledlinien, og patienten fører fingeren vandret fremad-bagud.
Drejer det sig om et bruskproblem eller noget synovit, er de betydelig mere diffuse i deres forsøg på at besvare spørgsmålet.
Synovitter og bruskproblemer besvares i reglen ved, at patienten fører fingeren op/ned langs medialsiden af patella, eller de tager med begge hænder omkring knæet for at demonstrere, at der ikke er et bestemt punkt, der gør ondt.
Ved en del femuro-patellare smerter peger patienten i knæhasen. Det opfatter jeg som udløst af synovit-femurkondyl kontakttryk ved extension i knæleddet.
Artrose smerter har en diffus smerteanamese med enten gradvist tiltagende smerter eller pludselig kraftig debut. Dette sidste kan ses, selv om der allerede for længe siden er indtrådt svær bruskdestruktion.
Hvorfor nogle kan gå længe med svære bruskdestruktioner, før smerter debuterer, er endnu ikke klarlagt.

Undersøgelser:

Af undersøgelsesmetoder bruges røntgen (rtg), scintigrafi, artrografi, MR/CT- scanning og artroskopi.

Røntgen:

Denne undersøgelse har fra gammel tid haft en stor plads i undersøgelsen af knæsmerter. Den er velegnet til at afsløre artrose, fracturfølger, korsbåndslæsioner hos børn, osteochondriter og congenitte misdannelser.
Den er ikke velegenet til menisklæsioner, korsbåndslæsioner hos voksne og chondrale læsioner.

Scintigrafi:

Denne undersøgelse er god som non-invasiv undersøgelse, hvis man står overfor et problem, hvor man er usikker på, om der er et biologisk problem og isåfald hvor.

Artrografi:

Metoden hvor man indsprøjter kontrastof i et led er i dag næsten helt forladt til fordel for MR-scanning eller artroskopi.

MR/CT-SCANNING

Ved disse metoder udnytter man, at forskelligt væv har forskelligt respons på magnet/røntgen-bølger. Ved hjælp af computerberegning kan de forskellige vævstyper visualiseres. Man kan på disse billeder se ret nøjagtigt, hvad der er intraartikulært.
Menisklæsioner og korsbåndslæsioner påvises med en sikkerhed, der i mange videnskabelige arbejder ligger på 88% ved MR. Synovitter kan ikke ses. Brusklæsioner kan ses, hvis de er tilstrækkeligt store, medens de mindre og de nærmest abrasionslignende ikke kan ses. Korsbåndslæsioner kan ses, men her er der dog også set fejldiagnoser.
I USA er MR-scanning normalprocedure i mange tilfælde forud for overvejelser om artroskopi, specielt mhp subchondral osteonekrose.

Artroskopi:

Artroskopi proceduren har sin oprindelse helt tilbage til århundredets start. I mange år blev proceduren reelt ikke brugt, da udstyret ikke var godt, men siden engang i 70érne har proceduren vundet indpas først i den vestlige verden, og nu også gradvist i den østlige.
Diagnosesikkerheden ligger på 98%, og den kan forbedres ved videorevision.
Artroskopi er efterhånden videreudviklet fra en ren diagnostisk procedure til nu også at blive brugt direkte ved operationer.
I dag laves såvel menisk operationer som korsbåndsrekonstruktioner gennem artroskop.

Behandlinger:

En behandling må rettes mod den tilgrundliggende tilstand. Det lyder enkelt, men er det ikke altid.
En iturevet menisk bør fjernes.
Men en menisk med afrivning langs periferien bør man overveje at refixere menisken. Det giver en bedre langtidsprognose, men ikke alle ortopædkirurger mestrer behandlingen, så der fjernes stadig for mange menisker.
Et knæled kan sammenlignes med et kugleleje, og et kugleleje, der er slør i, går i stykker på et eller andet tidspunkt. Det samme sker i et knæled, som er blevet instabilt efter en fjernet menisk. At et knæled går istykker, er i denne henseende lig med artrose. Normalt indtræder denne tilstand efter 10-20 år afhængigt af patientens alder og efterfølgende aktivitetsniveau.
Korsbåndslæsioner udgør et stadig debatteret emne om, hvilke der skal rekonstrueres, og hvilke man skal behandle konservativt. Herunder er der delte meninger om de stabiliserede knæbandager.
Også her gælder reglen om det instabile knæled og den deraf følgende artroseudvikling, og tidsrammerne er de samme som for de meniskektomerede.
Brusklæsioner har den egenskab, at de ikke heler senere. Hvis en læsion er set artroskopisk, genfindes den, evt. i forværret tilstand flere år efter, ved ny skopi.
Brusklæsioners symptomatologi er meget varierende i relation til de makroskopiske fund. Den subchondrale osteonekrose, som ses efter f.ex. instrumentbrætlæsioner ved trafik ulykker, kan makroskopisk se normal ud, men MR-scanning eller scintigrafi vil her kunne være en hjælp. Nogen kausal behandling findes ikke, og patienterne kan være lidende i mange år, og nogle må skifte erhverv.
Hos yngre ses ofte overbelastningsfænomener med patellachondromalaci og/eller synovit.
Dette kan være knyttet sammen med lateral sporing af patella. Konservativt kan disse lidelser behandles med NASID, såfremt synovit-klagerne er dominerende. Endvidere kan knægipskapsel i 4 uger forsøges, især hos unge piger.
Endelig kan intraartikulkær steroid overvejes hos enkelte yngre.
Operativt kan nogle af de lateralt sporende patellæ opereres med lateral release, såfremt der ikke ødelagt brusk på medialsiden af patella.
Knæartrosen behandles i starten ofte med NSAID og anden analgetica.
En del pt. behandles med steroider intraartikulært med ugers mellemrum. Effekten synes at varierer en del.
Et fænomen vi har set en del i de senere år er Wash-out effekt. Alene det at man skyller knæet med vand under artroskopien gør ca. 40% symptomfrie efter skopien, uden at vi kender årsagen.
Patello-femoral artrose og lateral svære artrosesmerter bør overvejes behandlet med alloplastik.
Mediale artroser kan behandles med valgiserende bandage eller operation.

Knæbrusk Cppict ; lodret som patienter peger, hvis det er bruskproblemer i knæet.

Knæmenisk Mepict ; vandret hvor patienter peger, hvis de har menisklæsion i knæet.