Platfod - En biomekanisk fejlfunktion
v/Jens V. Bruun

Spørger man læger om prognosen for platfod, siger mange, at platfod retter sig med tiden, eller også at indlæg ikke virker. Det er en sandhed med store modifikationer. Hvis indlæggene er forkert designede, eller hvis de ikke bliver brugt hele den nødvendige tid, ja så er det vel klart, at det ikke vil virke, som hensigten havde været.
Platfod er IKKE en entydig tilstand, men fler-faktoriel tilstand, hvoraf nogle retter sig, medens andre ikke retter sig.
Pato-anatomisk er det en fejlpåvirkning af knoglerne og leddene i foden på grund af fejlfunktion muskeler og sener til foden. Derved sker der ledskred mellem flere knogler i fodroden, og det fører til fejlbelastninger i de små led i fodroden.

fig. 1 valgus affladning i horizontal plan

fig. 2 Valgusvinklingen i talo-naviculær leddet.

Det kan betyde, at patienten kan få svære senfølgetilstande i form af artrose i bagfoden og tidsvis følgevirkninger forfoden i form af hallux valgus/rigidus og pes planus transversus (”forfodsfald”).

Som praktiserende læge kan det være af interesse at forstå, hvilken type platfod man står overfor, når man har en patient med symptomer på platfod. Det er derfor hensigtsmæssigt at inddele de forskellige typer efter årsager. Platfod kan inddeles i mobile og rigide platfødder.
Definitionen består i, om der kan fremkomme en svangbue ved tåstand.

fig 3a+b. let mobil platfod med lat fodrand lateralt for lat. malleol; og tåstand med svangbue

Inddeling
Mobil platfods årsager kan være følgende:
A. Insufficiens af musculus tibialis posterior
B. Kort Achillessene.
C. Rheumatoid artritis.
D. Slap parese.
E. Sjældne tilstande med bindevævslidelser

Rigide platfods årsager kan være følgende:
G. Fibrøs rigiditet (forsømt mobil platfod)
H. Coalitio

Anamnese:
Mange børne patienter kommer til mig, fordi forældrene har bemærket, at børnenes fødder synker ned medialt. Andre erfarer, at små børn ikke vil gå på skovture, men hurtigt bæres.
--------------

Den objektive undersøgelse:
Det er vigtigt hurtigt at finde ud af, hvilke biomekaniske forhold der foreligger.
Følgende bør derfor foretages.

Inspektion:
skal foretages på såvel den ubelastede som den belastede fod. En valgus fod er karakteriseret ved, at laterale fodrand står lateralt for laterale malleol.
I nogle tilfælde ser foden pæn normal ud i ubelastet tilstand, og andre gange er foden allerede præget af valgus-eversionen, så foden ikke indstiller sig i en normalposition ubelastet.
På rigide fødder med baggrund i en forsømt platfod med artroseudvikling, viser der sig ofte en medial ossøs prominens svarende til området omkring naviculare-cuneiforme knoglerne. og efterfølgende valgisering af den distale del af foden.
Plantart kan findes trykimpressioner i svangen. Man skal hos voksne bemærke sig, om storetåen er i valgusstilling som udtryk for en mangeårig fejlstilling, som det typisk ses ved en sværere platfod.
Der kan være tenosynovitis svarende til m. tibialis anteriors forløb forbi ankelleddet.

Ledbevægelighed:
Den undersøges ved at tage foden op i hånden og holde knæet strakt, for at eftergøre den stående stilling så nært som muligt.
Højre hånd skal fatte om højre hælregion og venstre om venstre hælregion. Bedst er det, om undersøgeren yderligere holder tomlen op langs forsiden af mediale malleol og samtidig med tomlens MP-led støtter mod os naviculare. Den anden hånd fatter om forfoden i let plantart flekteret ankelstilling. Forfoden føres i let adduktion og supination. I denne stilling føres foden dorsalt i ankelleddet.
To forhold skal man iagtage ved denne manøvre.
1: kan forfoden let føres i adduktion, eller giver det et lille spring/klik ved naviculare-cuneiforme-metatarsal leddene?
Det føles isåfald på undersøgerens tommel-MP-led, ud for patientens os naviculare.
2: Kan foden dorsalbøjes minimum 15 grader?
Hvis der ved 1 findes et spring/klik, foreligger oftest en sværere følgetilstand til achillessene forkortning. Man skal da teste for ved hvilken flektions grad i anklen, adduktionen laves uden spring, da det viser den hælforhøjelse, det er nødvendigt at udstyre fodtøjet med, hvis korrektion skal have udsigt til at lykkes.
Hvis det ved 2 findes, at foden ikke kan dorsalbøjes mindst 15 grader, men at der heller ikke er noget spring, er prognosen betydeligt bedre ved simpel hælforhøjelse og evt. indlæg.
Derefter skal man undersøge bevægeligheden i subtalare led og i leddene i mellemfoden. Er en eller flere af disse bevægelser nedsat/ophævet, er der tale om en grad af rigiditet.

Foden under belastning:
vil vise at laterale fodrand står lateralt for laterale malleol hos alle valgusfødder.
Der ses hos nogle, især børn, et lille knæk ved calcaneo-cuboideum leddet, hvad har givet navnet knækplatfod for denne tilstand.
Det er relevant at se patienterne belaste foden. Er der ikke achillesene forkortning, er det alene nok at teste, om foden vil kunne rettes op alene med et indlæg, der støtter op under sustentaculum talare calcanei, som udtryk for en simpel m. tib. post. insufficiens.
Er der achilleseneforkortning og ikke rigiditet, er det relevant at teste, hvor meget, der skal lægges under hælen for at kunne få en svangbue frem.
Er der rigiditet, kan det være en hjælp at se hvor meget, der skal eleveres under hæl for at korrigere mest muligt.

Gangmønsteret:
Hos nogle kan man se at personen går ”10 min i 2” og afvikler over medialsiden af foden. Man skal se efter, om der kommer en svangbue frem i afviklingsfasen, og om afviklingen foregår over forfoden.

Fodtøjets udseende:
Fodtøjet skal ses fra oven. Ved platfod ses, at inderkanten af skoen buler medialt. Man skal bemærke sig, at det er medialsiden og ikke hælkappen, der buler indad. I sidstnævnte tilfælde drejer det sig om en metatarsus varus.

Forkortet achillessenekompleks hos børn
Børns fødder er meget bevægelige i fodrodsleddene i modsætning til voksne.
Hvis et barns fod ikke på strakt knæ kan dorsalbøjes forbi ret vinkel på grund af achillessenestramning, sker der en valgisering og eversions-bevægelse i fodroden. På den måde kan barnet få hælen ned til jorden og bevare den dér under standfasen. Fodens knogler vil indstille sig i den nye stilling i forhold til hinanden, og ledbåndene medialt vil strække sig. Er der indtrådt en mere permanent udstrækning af ledbåndene, vil en redressering til normalstilling ikke kunne fastholdes uden hjælpemidler.
Ubehandlet er mange af disse patienter i de første 50-70 år genefri og får først symptomer, når tilstanden er gået over i den rigide platfod.
Det er her det store problem i debattent om platfod ligger, fordi ingen sundhedsstruktur har lavet det langtidsstudieover 50-70 år, som vil vise, at disse patienter får artrose.

Det forkortede achillessenekompleks hos voksne
Indtræder achillessene forkortningen først efter vækstens ophør, sker der ikke nogen valgisering, idet ledbånd og ledflader nu har sat sig, så de ikke kan forskydes i forhold til hinanden. Hos disse patienter indtræder der i stedet for et forfodsproblem på grund af overbelastning fra den tilkomne relative spidsfodsstilling.

Insufficientia m. tib. posterior:
Er en hyppig tilstand. Nogle kommer med klager over ondt i fødderne ved gang, ikke mindst hos små børn. De helt små børn vil bæres, og på dette tidspunkt er det relevant at hjælpe dem med sustentaculum indlæg.
Hos patienter med m. tibialis post. insufficiens vil foden kunne dorsalbøje mindst 15 grader.
Rigid platfod
Hos patienter med rigid platfod registreres, at foden ikke kan stilles ind i normal position. Der er nedsat eller ophævet pro-supination i bag- og mellemfod (subtaloleddene og i tarso-matatarsalleddene).
Hos unge skal der tage røntgen, for at se om der er coalitio.
Hos ældre med rigid platfod skal man så undersøge. hvor meget fejlstilling, der er i subtaloleddene og tarso-metatarsal leddene af hensyn til valg af behandling. Kan gøres med røntgen eller ved symptomgivende fødder med knoglescintigrafi, som ofte bedre demonstrerer, at der er et problem.

Fibrøs rigiditet: Det er ældre (>50 år) med klager over smerter svarende til leddene fra talus-naviculare-cuneiforme-metatarsæ. De har tydelig en valgusstilling og så prominens fra en ofte samtidig exostose ved de afficerede led.
Der kan være smerter ved laterale malleol, som følge af at talus hele tiden presses op mod lat. malleol under gangen. Der kan være smerter ved mediale malleol, som følge af at patienter nærmest hænger i lig. deltoideum, som så overstrækkes hele tiden.
Enkelte klager over, at fodtøjet slides i stykker ved medialsiden.
Tilstanden er resultatet af en forsømt mobil platfod.
Problemet er at tilstanden først viser sig efter 50-70 år. Mange har så glemt eller aldrig fået at vide, at de som unge havde en behandlingskrævende platfod. De har så gået med tilstanden hele livet uden symptomer, før de i den ældre alder får artrosen, som konsekvens af den inkongruente fejlbelastning i bagfoden de har gået med gennem de mange år.

Coalitio: er en tilstand, hvor der sker en forbening af ledbåndene mellem to eller flere af fodens knogler. Det er oftest mellem calcaneus og naviculare, men det kan også være mellem talus og/eller calcaneus og cuboideum.

fig. 4 coalitio med symptomdebut som 50 årig

Når to knogler vokser sammen, kan der ikke foregå den normale bevægelighed, der foregår mellem knoglerne i bagfoden.
Det giver anledning til smerte.

Behandling

Mobil platfod
Formålet med behandling af platfoden er
1. dels at fjerne de eventuelle aktuelle gener,
2. dels at hindre at der senere i livet indtræder varig fejlstilling i fodrod med slidgigt og smerter til følge.
Det kan gøres ved at genskabe den normale indstilling af knoglerne i forhold til hinanden.
Det kan ske ved at rette calcaneus op med et løft under sustentaculum talare calcanei.

fig.5 Sustentaculum talare Velunderstøttet

fig.6 Sustentaculum talare insufficient understøttet

Et sådant løft skal have en individuel højde, der i reglen ligger på små 2 cm og 2 cm ind under foden fra medialsiden hos en voksen. Mindre elevation vil være insufficient og giver fortsat valgus af bagfod.
Det er den alt dominerende årsag til at mange standard indlæg IKKE virker til opretning af valgusfoden.
Det kan gøres med faste materialer hos unge med plastisk væv.

fig 7 indlæg, til venstre insufficient, til højre velunderstøttende
understøttende sustentaculum ("hængekøje") sustentaculum

fig.8 4 årig pige med moderat svær valgusfod står med
venstre på det insufficeinte og højre på det sufficiente indlæg.
Forskellen i opretningen skulle fremgå af billedet.

Hos lidt ældre skal man bruge materialer, der er lidt mere bløde og ofte udstrække løftet hen under de øvrige knogler i svangen.
Det er vigtigt at hælkappen på skoene et ret så stiv, da foden ellers blot kan glide af indlægget, og så er indlægget virkningsløst.

Forkortet achillessenekompleks hos børn

I de lettere grader kan man i reglen gennem mange år forsøge at modvirke fejlstillingen ved hælforhøjelse og indlæg med sustentaculumstøtte på op mod et par cm., så tilstanden korrigeres via en let spidsfod.
I sværere tilfælde sætter foden sig, så foden ikke senere i tilværelsen kan korrigeres. Man kan så sætte foden i spidsfodstilling, og lave så meget svangstøtte det er muligt. Disse patienter har mistet den fulde bevægemulighed i foden og er derfor invaliderede, idet de vil få indskrænket aktivitetsformåen samt gener ved gang, løb m.m...
Den forkortede achillessene er en af de sværeste tilstande at tackle, hvis man kommer (for-)sent ind i behandlingen.
Tilstanden fører ubehandlet til artrose i mellemfod i 50-70 års alderen, en tilstand man ikke kan behandle fuldt tilfredsstillende.
I relation til hælforhøjelse har det vist sig svært at få sko egnede til dette.

fig.9 Kennedysko 1396
Sko mærket Kennedy sko artikel 1396-1397 er velegnede, da hælforhøjelse er en del af skoens design, men findes p.t. kun i størrelserne 30-38 (2007). Til mindre børn kan artikel 1241 bruges i stedet.

Behandlingen af Rigid platfod
Fibrøs rigiditet: består i at afhjælpe problemerne med støttende indlæg, men det er ofte ikke særligt succesfuldt, og mange af disse kronikere lider resten af livet med smerter i mellemfoden. Man kan overveje fodkapsel og håndsyede sko. Artrodese er forsøgt med varierende resultater.

Coalitio: Hos børn går ud på at genetablere bevægeligheden mellem fodens knogler, hvis det er muligt. Det gør man ved at operere sammenvoksningen væk.
Hos ældre er der ingen koncensus p.t. om behandling om nødvendigt.
Tilstanden konstateres ved røntgenfoto.

coalitio hos 80 årig uden gener (opdaget ved en tilfældighed)

Blød børneplatfod
Mange børn virker platfodede uden at være det. De har rigelig fedtpolstring under svangbuen, og det kan foranledige mistolkning af et pedografaftryk, så man tror, at barnet har platfod.
Disse børns pseudoplatfødder retter sig spontant gennem opvæksten.
Det er baggrunden for, at der ikke ydes tilskud til det, der benævnes blød børneplatfod.

Tilskudsregler
Service lovens §112 har en bekendtgørelse om tilskudsregler.
Der er netop kommet en ny stk der omhandler den kroniske dårlige platfod.

Resumé:
Platfod er en biomekanisk lidelse, som kan behandles. Behandles den i barnealderen undgår de pågældende at få slidgigt i bag- og mellemfoden som gamle. Slidgigt i mellemfoden er en lidelse, der er svær at behandle.
Jens V. Bruun.
Køge

Litteratur.
Jens V. Bruun; Fodens ortopædiske sygdomme. FADLs forlag april 2006
Jens V. Bruun; Indlæg er ikke bare indlæg - gænge er ikke bare gænge. Månedskrift for praktiserende læger, januar 2006 -1