Indlæg er ikke bare indlæg -
Gænge er ikke bare gænge.

Når man som ortopædkirurg får henvisninger vedrørende fødder, står der jævnligt, at patienter har forsøgt behandling med indlæg, men det har ikke hjulpet.
Javel - men hvilken type indlæg, til hvilken lidelse?
Det samme kan siges om gænger.
Forskellige lidelser i foden, der tænkes behandlet konservativ,t skal have forskellige typer indlæg. Det er desværre ikke det, der præger mønsteret hos patienterne.

I det følgende vil jeg kort gennemgå forskellige typer indlæg og nævne, til hvilke lidelser de er egnede. De mål, der angives er for en normal voksen, så tallene skal modificeres for børn.
Man skal hele tiden erindre sig, at der ikke er 2 fødder, der er ens, og derfor skal der laves individuelle tilretninger. Det er den ordinerende læges opgave at beskrive dette. Det sker så sjældent, at man roligt kan sige aldrig! Derfor virker "indlæg" ofte ikke!
I en nylig udkommet bog om fodkirurgi, står der kun nævnt et standard indlæg med pelotte og en svag svangstøtte! På et nyligt afholdt kursus i fodens sygdomme var det samme tilfældet. Det siger en del om standarden i kendskab til konservativ behandling af fodlidelser hos ortopædkirurger i verden!

BAGFODS INDLÆG
Sustentaculum indlæg;
Indikation: valgus bagfod - platfod
Det skal rette en valgus stillet fod op. Det er ca. 2 cm højt og skal gå ca. 2 cm ind under calcaneus for at kunne støtte op under sustentaculum talare calcanei.

sustentaculum indlæg bagfra og sustentaculum indlæg side-horizontalt

Det kan laves i plexidur lignende materiale til børn.
Til voksne er materiale som A20 eller lignende bedre da plexidur ofte føles for hårdt. Det kan skulle modificeres i højde for lidt ældre fødder, som endnu har bevaret rimeligt bevægelighed i tarso-metatarsal leddene.
Det kan ikke stå alene som behandlingsredskab i tilfælde med forkortet achillessene.

J-indlæg

Indikation: Fascitis plantaris - hælsporer
Det er ca. 70% effektivt til behandle den tilstand, der kaldes hælsporer.
Det er så let at lave, at alle læger faktisk burde kunne lære at lave det.

Apophysitis calcanei indlæg

Indikation1: Apophysitis calcanei - hælsmerter hos børn
a: Apophysitis calcanei hos børn i vækst alderen. Her er det i praksis 100% effektivt, såfremt det bruges af barnet. Det kan laves i A20 eller andet lignende materiale. Det laves p.t. kun af 1 bandagist i Danmark, men det står alle frit at kopierer det af. Principet er at hælen skal "svæve" frit over underlaget.

Indikation 2: Fascitis plantaris - hælsporer
b: hælsporer der ikke responderer på J-indlægget kan behandles med et apophysitis indlæg.

Her har det vist sig meget effektivt

Indre hæl-sål flæk.

Indikation: En fod der står i supination og ikke kan proneres.

Ydre hæl-sål flæk.

Indikation: Fod med tilbøjelighed til at vrikke indad, uden at der er indikation for eller patient ønske om en lateral stabiliserende operation.

MELLEMFODS INDLÆG

Svangstøtteindlæg
Indikation: pes valgus rigidus - tilstivnet platfod


aflastningsindlæg bagfra og aflastningsindlæg side horizontalt

Dette er velegnet til den tilstivnede platfod. Opbygningen er ofte kun ca. 1 cm, da patienterne ofte føler at større opbygning er generende til smertegivende. Materialevalg kan her varierer meget fra patient til patient. A20 og lignende er mulige, men tidsvis er blødere materialer nødvendige. Er der meget lidt subcutant fedt, kan det svarer sig, at lægge et termo-plast lag ovenpå indlægget. Man skal så man sige til patienten, at termoplasts bløde effekt ophører i løbet af 3-4 måneder. Det skal så skiftes, med de dermed forbundne udgifter. Termoplast er varmt og derfor ofte ikke hensigtsmæssigt i lukkede sko om sommeren.

FORFODS INDLÆG

Pelotte

principskitse af pelotte funktion

Indikation: mobil pes planus transversus - forfodsfald, mobile hammertå
Pelotten, som er på alle standard købeindlæg er gode til at løfte en "nedsunken" forfod, når der er mobile hammertæer. Pelotter kan købes løse, men det kan være svært for den enkelte pt., at placere pelotten rigtigt. Talrige gange er der set, at der er byttet om på siderne, eller at den er placeret for langt tilbage i skoen. Det ses også at der er placeret pelotter i sko af skofabrikanter. Disse tilbagelagte pelotter er virkningsløse, tidsvis generende.

Sommerfugle indlæg

Sommerfugleindlæg skitse af funktion

Indikation: rigid pes planus transversus - forfodsfald, rigide hammertå
Her er indikationen nedsunken forfod på baggrund af funktionelle rigide hammertæer. Det vil sige en hammertå som ikke kan rettes helt ud til strakt stilling. Selv 5 graders flexion klassificerer en hammertå som en rigid hammertå funktionelt. Aflastningen gør at det "nedsunkne" capitulum ikke rører underlaget så kraftigt, og derved slipper smerten væk. Det kræver nøje beregning at finde ud af hvor aflastningen skal være. Den bedste metode p.t. er fodterapeuternes "sladresål". Herudfra er det let at konstruere et sommerfugleindlæg. Materialevalg vil afhænge af det subcutane fedtvævs fylde og styrke. Et lag termoplast vil være hensigtsmæssigt såfremt der er megen fedt atrofi som f.ex. hos visse Rheumatoid artritis pt., der har fået steroid gennem længere tid.

Omvendt sommerfugleindlæg


skitse af funktion
Indikation: clavi metatars 1 & 5 - følger af nedpresning af 1&5 mellemfodsknogle.
Her er indikationen pt. som belaster meget hårdt på 1 og 5 capitulum metatars. Ved at løfte op under 2,3 og 4 capitulum og evt. hulslibe svarende til 1 og 5 capitulum kan man flytte noget af den samlede belastning til 2,3 og 4 capitulum.

Lateral tværpelotte

skitse af funktion
Indikation: Hallux extensus seq. - følger efter storetåens bagoverbøjning
Bruges ved hallux extensus, hvor caput metatars 1 presses plantart. Ved på denne måde at løfte under de 4 laterale capituli, mindskes trykket under caput metatars 1.

Indlæg ved forfodsfald efter operaton for hallux valgus
Indikation: I nogle tilfælde står caput af 1 metatars for højt over underlaget i forhold de 4 laterale capituli efter operation for hallus valgus udført ved en osteotomi procedure. Et indlæg på 6 mm under capitulum metatars 1 klarer i reglen dette umiddelbart.

6 mm under capitulum metatars 1, set ovenfra og horizontalt

------------------------------------
Gænge typer.

12: Totalgænge
Indikation: Artodesis talo-cruralis - stift ankelled
Denne bruges når ankelleddet ikke kan fungerer permanent eller for en periode. Den findes i en del bandager til brug ved svære ankel skader.

Stiv forfodsgænge.

Indikation: Ophævelse af ledbevægelighed i metatarso-phalangealled.

højhælet damesko med stiv gænge

moderat højhælet damesko med stiv gænge

Herresko med stiv gænge
Rigtigt konstueret er den meget hensigtsmæssig til aflastning af forfodsproblemer, hvor man vil ophæve funktionen i tæernes metatarso-phalangeal led (MP-led), og derigennem mindske trykket under capituli.
Desværre bliver den ikke altid rigtigt konstrueret, da nogle håndskomagere ikke vil fravige det de har lært i tidernes morgen, og det er desværre ikke altid rigtigt. Håndskomagerne kan således ikke lave stiv forfodsgænge på støbte gummisåler. Det påstår de, men den teknik de bruger gør, at hele princippet i effekten ophører.
Gængen skal fordele sig med 35/65% foran/bagved toppunktet for gængen (hvor hælningskoefficienten for gængens matematiske kurve ændre fortegn). Hældningen derfra til skosnude skal være 23 grader.

Det afviser mange håndskomagere, på trods af at der er en videnskabelig opgørelse, der viser, at sådan opnår man den største nedsættelse af trykket under capituli metatarsæ.
Hvis målene ikke gøres som anført, mindskes effekten af gængen. Lægges gænge for langt frem, som på en Boot sål, stiger trykket i forfoden.

Håndsyede sko/fabriksfremstillede håndsyede sko og ortopædiske tilretninger på fabriksfremstillede sko.

Ved ordination af håndsyede sko skal man beskrive, hvordan skoen skal fungere og se ud, om den skal være bred, om der skal være gænge , hvor stor en del skal være fortil, og hvor stor en del bag gængens toppunkt (35/65%), om der skal være specielle forhold vedrørende skoens indre sål (som ved indlæg).
Man bør tale kosmetik med patienten, så de får en sko så tæt på det, de gerne vil have, evt. via skoforretningernes kataloger.
Man må gøre sig klart, at nogle pt. ikke siger fra under fremstillingsprocessen, hvis de ikke vil have den pågældende sko, men først siger fra ved udleveringen, og så mister håndskomageren let ca. 10000 kr. uden kompensationsmulighed.
Det er den væsentligste årsag til, at mange håndsyede sko ikke fremstilles til foden, men til håndskomagerens opfattelse af pt`s kosmetiske accept; med den konsekvens at der bliver en manglende pasform og klager bagefter.
Ved ordination af fabriksfremstillede håndsyede sko skal man særligt beskæftige sig med indlæggets opbygning, samt skoens pasform og funktion til den pågældende fod, om der skal være gænge under sålen. Desværre er de fleste af disse sko udstyret med støbte gummisåler, hvad i realiteten gør forfodsgængens effekt illusorisk på en sådan sko; uanset skomagernes anden postulering.
Dertil har jeg set for mange uanvendelige gænger på støbte gummisåler.
Ved ordination af ortopædiske tilretninger på fodtøjet er det nødvendigt at præcisere helt nøjagtigt, hvad det er, man ønsker foretaget.
Her er det nødvendigt igen at sige, at gænge på støbte gummisåler fungerer IKKE !

ØNSKELIGT!

At der kunne holdes kurser for bandagister, skomagere, fodterapeuter og ortopædkirurger om ordination af de nævnte hjælpemidler, og hvordan og hvorledes de udføres og hvorfor.
Der burde være en eksamen og udstedelse af licens til de, der kunne bestå en sådan prøve, og kun de med licens bør have ordinationsret og fremstillings ret i relation til tilskud fra de offentlige kasser.

Indlægtyper og forfodsgænge kan ses på www.ortkirkoege.dk
1: www.ortkirkoege.dk

2: Stephan Praet, Diabetes Care 26: 441-445, 2003. The Influence of Shoe Design on Plantar Pressures in Neuropathic Feet.