Chondromalacia patellae (CP)

Ovenstående diagnose er meget benyttet i ortopædien. Malaci kommer fra græsk (malakos), der betyder blød, mild, blid.

Det blev i fortidens sproglige afledning således bl.a. brugt om vindstilhed (Gyldendals Latin-Dansk Ordbog).

I ortopædien er det blevet benyttet til at beskrive en tilstand, hvor brusken på patella i visse områder er mere blød end de øvrige steder på patellas bagflade. Tilstanden er ofte præget af smerter hos patienterne.

Som erfaringerne er blevet større, har der været rejst sproglige indvendinger mod at anvende ordene chondromalacia patellae om de kliniske tilstande med peri- og retro-patellare smerter. Årsagen hertil er den mangfoldighed i de objektive fund i form af brusklæsioner, som ikke alene dækker blød brusk, men også kliniske typer fra let synovit til svært iturevet brusk.

På trods af de sproglige indvendinger er brugen af ordene CP så udbredt, og der er skrevet så meget om stadieinddelinger og behandlinger af diagnosen CP, at terminologien må siges at være berettiget at opretholde.

Anamnestiske oplysninger.

Patienterne klager i karakteristiske tilfælde over smerter i knæene, ofte peri- og retropatellart, og også ofte i knæhaseme.

Der kan være et vist belastningsmønster i klagerne, medens der hos andre ikke fremtræder noget belastningsmønster i anamnesen. Nogle beskriver aflåsningslignende tilfælde. Forskellen på den mekanisk udløste låsning ved en menisklæsion og den smerterefleksudløste låsning ved CP er, at menisklåsnifigen kun kan løsnes ved visse manøvrer, evt. kun ved operation, medens CP-låsninger altid vil give sig efter nogle minutters forløb. Derudover er CP-låsninger ofte mere smertefulde og optræder ved fleksionsbevægelsen, medens menisklåsningeme hyppigst ses ved ekstension.

Patienterne kan beskrive, at de i lette tilfælde oplever en lindring ved at foretage lettere aktivitet med knæene, medens det i de være, brusklæderede tilfælde ofte forvirrer tilstanden, hvis de udøver en vis moderat knæaktivitet.

CP anses i almindelighed for udløst af tryk i femoro-patellarleddet (1). I nogle knæ kan man påvise malalignment i femoro-patellarleddet, som igen vil bevirke, at trykket mellem patella og femur er forøget, og at dette menes at være årsag til smertegenesen.

I andre tilfælde findes normale alignment-fænomener. I begge typer knæ kan man finde en øget rødme af synovialis, enten lokaliseret (ofte lateralt for patella), eller generelt (ofte sammen med hydarthron genuum). I enkelte tilfælde finder man ved artroskopi normale forhold.

Tilstanden kan blive så svært smertegivende, at patienterne næsten ikke kan bevæge sig rundt. Tilstanden kan give anledning til differentialdiagnostiske problemer, mod andre intraartikulære lidelser, især menisk- og synovitudløste smerter.

Anamnestisk er:

1. den gradvist indsættende smerte,
2. de trappe-, biografstol- og koblingsudløste smerter,
3. de hyppige knæliggende arbejdsstillinger med gradvist indsættende smerter (fx bygningshåndværkere og vuggestuepersonale),
4. fleksionsudløste låsninger, tegn på bruskderiverede smerter.

Disse i modsætning til ledbånds-/meniskudløste smerter, der hyppigt starter og stopper mere abrupt, og har et traume og/eller torsionsmoment i anamnesen.

Objektiv vurdering.

Objektivt ses ofte smerter ved patellavask (vertikale bevægelser af patella mod femurkondylen), og her kan man få et indtryk af, om et smertefokus sidder distalt som ved apex malaci eller proksimalt på patella (hvilket kan have prognostisk betydning). Derudover bør Q-vinklen noteres (det er vinklen mellem quadriceps' trækretning til midtpunktet på patella og en linie fra dette midtpunkt ned til tuberositas tibiae).

Denne vil danne en vinkel, som ofte ligger omkring 15 grader. Hos nogle ligger den over 20 grader, og så er den svært forøget, hos andre er den under 10 grader, og så er den formindsket, begge dele med forringet prognose (2, 3).

Radiologisk findes ingen sikre tegn, der kan bruges til diagnostik og prognose.

Sværere lateral tiltning af patella i aksialoptagelser kan give indtryk af, om der foreligger en lateral hyperpression. Det kræver dog en artroskopisk vurdering for sikkert at kunne udtale sig om dette.

Artroskopi

Siden indførelsen af artroskopien er man blevet klar over den ringe sammenhæng, der er imellem de 2 forhold: smertegraden, dens varighed og så den grad af brusklæsion, der forefindes ved artroskopi.

Man har forsøgt at klassificere brusklæsioner i grader, mest brugt er Outerbridge's 4 gradinddelinger (4). Bedre synes dog Ogilvie-Harris & Jackson's (5) inddeling at være, hvor grad I er de lette, overfladiske læsioner (Fig. 1 og 2), grad 2 er oprevet og iturevet brusk (Fig. 3, 4 og 5) uden at kunne se knogle i bunden, og grad 3 er læsioner med blottet knogle (Fig. 6 og 7) i bunden af brusklæsionen.

Outerbridge har 2 gradinddelinger for iturevet brusk, men det viser sig i praksis meget vanskeligt at bruge en sådan inddeling, da den interindividuelle vurdering her er så usikker, at værdien af en 4 grads vurdering må betegnes som ringe.

Læsioner kan sidde overalt på bagsiden af patella. I behandlingsmæssig prognostisk henseende er en inddeling i apex-, lateral-, crista- og en medial patella malacilæsion samt blandingstyper en fordel.

Klinik ved de forskelligt lokaliserede malaci-tilstande.

At lokalisere de forskellige malaci-tilstande på anamnese og objektiv undersøgelse kan kun gøres med en sikkerhed På 70-80%. Det betyder, at det efterfølgende så også skal tages med den usikkerhedsfaktor, der ligger deri.

Apex malaci.

Denne ses hyppigt hos patienter, der klager over smerter, når de går ned ad trapper og ved almindeligt spadseretur tempo. Quadriceps aktiveres her på strakt knæ, og det presser apex patella mod femur, medens den øvrige del af patella er uden for artikulationsområdet. Patienten peger ofte horisontalt både medialt og lateralt for apex og således også i ledlinien, hvilket let kan lede tanken mod meniskskader.

Objektivt er der smerter ved »patellavask«, når patella føres proksimalt, men ej når den føres distalt.

Lateral malaci.

Denne ses hos patienter, der klager over smerter ved cykling, biograftur, brug af kobling-speeder samt ved gang op ad trapper.

Objektivt er der smerter ved »patellavask«, når patella føres distalt eller lateralt, medens geneme svinder, når patella føres medialt.

Crista malaci.

Denne patients klager er diffuse, men oftest belastningsrelaterede.

Objektivt er der ofte smerter ved ganske bestemte stillinger af patella i forhold til femur og dels ved vertikal og dels ved sideværts bevægelse af patella.

Medial malaci.

Her er klagerne ofte placeret langs mediale patellakant fra ledlinie til patellas overkant. Klagerne er ligeledes lidt diffuse hvad angår udløsende faktorer.

Objektivt kan den ligne apexmalaci ved ofte at have flest smerter, når patella føres proksimalt, men det objektive fund kan være beskedent, ikke mindst i lyset af de tidvis kraftige bruskdestruktioner, som ses ved artroskopien.

Bedst prognostisk synes lateral malaci at være, og derefter følger crista-, apex og dårligst prognose har en medial malaci.

Brusklæsion i mikroskopi.

Ohno et al (5) fandt ved elektronmikroskopiske studier af læderet brusk fra unge mennesker, der blev opereret for bruskderiverede smerter, følgende:

1. Initial opsvulmen af det superficielle matrix med samtidig nedbrydning af det kollagene fibe-metværk.
2. Tiltagende superficiel fissurering ned i de midterste lag.
3. Stigning i organelmængde i kondrocytterne, som arrangerede sig i klynger.
4. Fibroblastlignende cellers migration ind over bruskfladerne.

Bentley (7) finder de samme forandringer samt et fald i sulfatmængden og matrix, i hvilken der er kondroitinsulfater.

I et andet studium viser Bentley et al (8), at strukturen i bovin brusk er arrangeret lamelvis som blade i en bog, og lamellernes orientering har betydning for bruskens styrke og stabilitet ved forskellige kræfters påvirkning.

Torkverende kræfter vil således lettere ødelægge brusken end rene tryk- og trækkræfter.

For at kunne reparere cellenære læsioner, må man forvente et øget DNA/RNA-indhold i de læsion-nære kondrocytter. Lund et al (9) fandt tværtimod et lavere indhold, hvilket tyder på dårlig livsduelighed i de pågældende kondrocytter.

Behandlingsovervejelser.

Ved valg af behandling for sin patient står man over for valget mellem konservativ versus operativ behandling i relation til de foreliggende forhold intraartikulært, patientens alder, patientens erhverv og forventet succesrate ved de 2 principielle behandlingsmetoder.

Inden behandling overvejes, må konstateres, at spontanhelbredelse i en opgørelse (10) har vist, at ca. 80% er symptomfri efter I 0 år. Der er dog ikke nogen opgørelser over livskvaliteten i disse 10 år, man venter på at få de 80% raske, ligesom der heller ingen opgørelse er over tabet af livskvalitet for de 20%, som stadigvæk ikke er blevet raske. Det er problemer, der meget sjældent ses diskuteret i videnskabelige selskaber.

Konservative metoder.

Konservative metoder kan gå ud på at reducere den ofte eksisterende synovit og skabe ro for brusken i en periode.

Mest enkelt er nok rådgivning til patienterne om belastningsproblemet i femoropatellar-leddet, når dette ekstenderes under belastning. Denne belastning synes at summeres op over tid, og kan derfor give anledning til at der evt. opstår en brusklæsion.

Endvidere er der især i begyndelsesfasen en tendens til at smerten slæber efter den udløsende årsag. Dette ses ved stor aktivitet uden gener, men smerter i den efterfølgende hvilefase. Det kunne tænkes at være forårsaget af en let ødemfase i brusken efter den kraftige belastning, men er ej bevist videnskabeligt.

Det kunne dog være derfor NSAID er rimeligt effektivt i de tidligere stadier, men sjældent ved iturevet brusk. Patienterne bør også orienteres om, at det tager lang tid at udvikle den femuro-patellare smerte, og det vil også tage lang tid at få den væk igen, ofte måneder, -halve-hele år.

I tilknytning til selve brusklæsionen er der ofte en tilhørende synovit. Ikke sjældent er det den, der i realiteten volder patienteme de største problemer.

Synovitten kan bringes i ro med antiflogistikum, med steroid eller med immobilisering f. ex. ved hjælp af en knægipskapsel.

Specielt hos unge teenagere har inaktivering med knægipskapsel i en måneds tid vist sig at være velegnet. En opgørelse viser en succesrate på over I år for teenagere i op til 80% (I 1).

Hos ældre over 30 år kan det være suecesfuldt at få dem væk fra løb i stedet tilråde svømning eller cykling, hvor belastning af femoro-patellarleddet hele tiden kan justeres efter hvad patienterne mener at kunne klare uden at have kravet at skulle bære kroppens vægt.

Operative metoder.

De operative metoder, der har været beskrevet, er mange forskellige, hvilket igen er udtryk for, at ingen enkeltstående operation har en 100% succesrate.

Succesrater ved operationer ligger ofte mellem 50 og 80%.

Af operationer er der enten alignmentoperationer eller direkte bruskoperationstyper.

Alignment-operationer.

Patellas funktion er at virke som en vægtstang ved overførelsen af kræfter fra muskler til senehæfter. På denne måde spares muskelmasse, men der skabes et højt tryk mellem patella og femur under muskelarbejdet. Jo større areal trykket kan overføres via, des mindre tryk på den enkelte lille del af arealet. Står vi over for en patient med en lateralt sporende patella, ved vi, at trykkraften overføres over et formindsket areal.

Skal denne kraft omfordeles, er det nødvendigt, at patella kan bringes til at spore mere medialt. Den første forud sætning er, at det laterale kapselvæv omkring patella kan løsnes, så patella kan spore mere medialt. Dette gøres med en langsgående gennemskæring af kapsel og synovialis, ca. I em fra patellas laterale kant (lateral release).

Denne procedure bruges i nogle tilfælde som den eneste kirurgiske behandling ved chondromalacia patellae (12, 13). Denne procedure er velegnet, når patellas mediale facet artikulerer med mediale femur kondyl efter 50 graders fleksion, men før knæet er flekteret 80 grader.

Indtræder artikulationen først senere, fx først ved 90 grader, og vurderingen heraf kan kun gøres transartroskopisk, er simpel lateral release ikke tilstrækkelig. I disse tilfælde bør overvejes distal alignment, hvor tuberositas tibiae transponeres medialt (Elmsley-Trilat procedure). Denne operation er sværere, idet den kræver et vist øjemål for ikke at få transponeret tuberositas tibiae for medialt, hvilket vil føre til medial patella kondromalaci.

Især tidligere brugtes proksimal alignment operationer, hvor quadriceps medialis tænktes brugt til at trække patella medialt.

Rent matematisk-fysisk kan det vise sig at være et forkert beregningsprincip.

Resultaterne har heller ikke stået mål med anstrengelserne, og operationen er også forladt mange steder i dag.

Opgørelser over alignment operationer(3) synes alle at vise, at 35-40% bliver helt raske, 35-40% bliver væsentligt bedre, og 10-20% får ingen gavn og nogle ganske enkelte får det værre. Dette varierer i materialer imellem I og 8%.-

Bruskoperationstyper.

Af bruskoperationstyper har været anvendt shaving, hvorved man fjerner brusk, der er degenereret og løsrevet fra under- liggende knogle. Resultaterne er på kort sigt ofte gode, men på længere sigt (efter5 år) knapt så tilfredsstillende (14).

Inforation af brusk og underliggende knoglevæv er en metode, som har vundet indpas nogle steder. Der hvor inforationen er foretaget, ses fremvækst af fibrøs brusk (16-18).

Dette blev understreget af Niedermand ved Dansk Idrætsmedicinsk Selskabs års møde i november 1991.

Transplantation i dyreforsøg med vaskede kondrocytter synes på kort sigt at give fremvækst af brusk, dog uden lamel-system-anordning. Om det er noget der kan bruges på længere sigt, og hvor dan man skal bruge det i humanbiologien er på begyndelsesstadiet i Danmark, men ret kendt i USA og Sverige.

Mange problemer trænger sig på, fx: Hvordan kan de nye kondrocytter sørge for at få lavet en passende lameldannelse i brusken, så den bliver træk- og trykstabil?

Forskning og resultatopgørelse omkring disse operationer pågår dog fortsat.

Sammenfatning.

CP er en sygdomstilstand med svingende klinisk billede. Har den persisteret et stykke tid (uger til måneder,trænger et behandlingsbehov sig på. Tilstandens naturhistorie har en rimelig prognose hos mange, så konservative metoder ofte foretrækkes primært, men udebliver resultaterne, bør skopi overvejes for at få en vurdering af evt. malalignment med henblik på, om det kan være udbytterigt at lave alignmentoperation og i såfald af hvilken type.

Findes bruskdefekter, bør videre behandling vurderes af i denne henseende særlige kyndige med den viden og kunnen vi har i dag (2000).

grad 1 læsion af brusken på knæskal

grad 1 læsion af brusken på knæskal

grad 2 læsion af brusken på lårben

grad 2 læsion af brusken på knæskal

grad 2 læsion af brusken på knæskal

grad 3 læsion af brusken på lårben

grad 3 læsion af brusken på knæskal

LITTERATUR

• Huberti HH et al. Patello-femoral contaet pressures. J Bone Joint Surg 1984; 66: 715-23.
• Ivan Hvid & Lars Ib Andersen. Chondromalacia patellae. Ugeskr Læger 1980; 142: 175-8.
• Insall, John et al. Chondromalacia patellae. J Bone Joint Surg. 1976; 58: 1-8.
• Outerbridge RE et al. The Etiology of Chondromalacia Patellae. J Bone Joint Surg 1961; 43: 752-7.
• 0gilvic-Harris DJ & Jackson RW. The Arthroscopie Treatment of Chondromalacia Patella. J Bone Joint Sur,- 1984: 66: 660-5.
• Ohno 0 et al. An Electron Microscopie Study of Early Pathology in Chondromalacia of the Patellae. J Bone Joint Surg 1988; 70: 883-99.
• Bentley G. Articular Cartilage Changes in Chondromalacia Patellac. J Bone Joint Surg 1985; 67: 769-74.
• Bentley G, Jeffery AK et al. Three-Dimensional Collagen Architecture in Bovine Articular Cartilage. J Bone Joint Surg 1991; 73: 795-801.
• Lund F et al. Content and Synthesis of Nucleic Acids in the Cartilage in Chondromalacia Patellac. Acta Orthop Scand 1978; 49: 535-41.
• Albrektsen B, Jensen DB. Chondromalacia Patellae. Ugeskr Læger 1988; 150: 786-8.
• Bruun JV. Upubliceret opgørelse 1990.
• Osbome AH et al. Lateral Release for Chondromalacia Patellae. J Bone Joint Surg 1982; 64: 202-5.
• Bruun JV. Upubliceret opgørelse 1991.
• Fulkerson John P et al. Disorders of Patellofemoral Alignment. J Bone Joint Surg 1990; 72: 1424-9.
• Bentley G. The Surgieal Treatment of Chondroinalacia Patellac. J Bone Joint Surg 1978; 60: 78-81.
• Hoikka, Veijo EJ et al. Reconstruetion of the patellar articulation with periosteal grafts. Acta Orthop Scand 1990: 61: 36-9.
• Shahgaldi BF et al. Repair of cartilage lesions using biologieal implants J Bone Joint Surg 1991; 73: 57-64.
• O'Driscoll SW et al. Durability of Regenerated Articular Cartilage Produced by Free Auto-genous Periosteal Grafts in Major Full-Thiekness Défects in Joint Surfaces under the Influence of Continuous Passive Motion. J Bone Joint Sur,- 1988; 70: 595-606.
• Wakitani S et al. Repair of Rabbit Articular Surfaces with Allograft. Chondrocytes Embedded in Collagen Gel. J Bone Joint Surg 1989; 71: 74-80.
• Bentley G, Aston J. Repair of articular surfaces by allografts of articular and Growth-Plate Cartilage. J Bone Joint Surg 1986; 68: 29-35.