Artroskopifund, deres tolkning og lidt om behandling

Jens V. Bruun

Ved artroskopi konfronteres man med forskellige fund, som vi i sin tid ikke lærte om i medicinstudiet eller for den sags skyld op i 70érne på de kliniske afdelinger.
Når man som læge dag modtager beskrivelser af artroskopier, må man på et tidspunkt have opdateret sin viden.
Endvidere må man gøre sig klart, at en del unge uerfarne kollegaer kan overse en forhold i det skoperede led.
(Senest har jeg set en beskrivelse af en lateral meniskektomi hos en pt med symptomer derfra. Da pt. stadig ½ år efter havde gener, re-skoperedes han i min klinik. Derved fandtes foruden en reel urørt stor lateral menisk læsion også en overset forreste korsbåndslæsion. Det betyder, at man jo altid skal have et vist kritisk forhold til skopier, såfremt symptomer fortsætter efter et tidsrum, som jeg plejer at sætte til 3 måneder).

SYNOVITIS

Synovitis er reelt blot et udtryk for, at der er et problem i knæet. En kraftig synovit ses ofte efter intraartikulære traumer med ligament/menisk/brusk skade. Synoviter gør ondt, ligesom at have ondt i halsen (jeg sammenligner det ofte for pt. sådan, og siger "at de har ondt i halsen i knæet". Det forstår de alle, og meget at det vi siger, kan vi analogiserer til noget pt. kan forholde sig til. Så går dialogen betydeligt bedre.).
De periartikulære ligamentlæsioner har ireglen en god prognose men et tidsforløb på flere måneder.
Menisklæsioner bør enten refixeres eller fjernes, og det volder sjældent vurderings mæssige problemer.
Bruskskader er vanskelige, da kausal behandling er næsten umulig, selvom der her er meget igang på forskningens frontlinie. (bruskcelletransplantation, Hyaluronsyre, glucosamin m.m.). Jeg plejer at sige, at har man en bruskskade er slidgigt igang. De får også at vide, at det ikke er den helt rigtige forklaring, men at man igen her må sige, at graden og symptomatologien ikke hænger matematisk logisk sammen.
Synoviter kan behandles med NSAID, Steroid og ro. Hvad man skal vælge må bero på det enkelte tilfælde.
Ved artroskopi kan man bruge CO2 eller en isotonisk saltvands blanding. Sidstnævnte bevirker en skylning af knæleddet, og alene denne skylning bevirker, at 40% bliver symptomfrie i et år vurderet i store uselekterede materialer. (Min erfaring på godt og vel 10.000 skopier er, at det især er de ældre med artrose, som har denne gavn, medens de unge responderer lidt mindre positivt på skylleriet. Har pt. denne wash out effekt, har de også ofte stor succes med intraartikulær steroid senere ved de recidiv smerter, som de jo får måneder senere.

MENISK-FORHORNS-SYNOVIT

Synovit på menisken forhorn er et særtilfælde, som jeg dog godt vil trække frem, da det jævnligt mistolkes.
Synoviten opstår ved et vrid imellem femur og tibia, hvorved forreste korsbånd overstrækkes. Det kan gå så langt, at korsbåndet rumperer. Tilstanden tolkes ofte som en solo menisk læsion, af især yngre ortopæder, som derved forledes til at recesere forhornet på menisken.
Det er en fejl, baseret på den lange tid det tager, at få forskning videre til den praktisk arbejdende læge.
På mødet i Idrætsmedicinsk selskab nov. 2000 offentliggjorde jeg et materiale på små 600 pt. om dette forhold.

MENISKERNE

Meniskerne er en støddæmpere i vores knæ mellem femur og tibia. Korsbåndene binder normalt de 2 knogler så tæt sammen, at man ikke kan se baghornet af mediale menisk selv ved kraftig valgisering. Er korsbåndet imidlertid beskadiget, er der mulighed for at få de 2 knogler længere fra hinanden ved valgisering, og med et knæ flekteret ca. 30 grader kan man se menisken hele vejen rundt og dermed også baghornet. Ser man omvendt baghornet, er der en korsbåndsskade! og man skal så blot vurdere graden af denne. Denne erkendelse er ligeledes ikke nået ud til alle artroskoperende læger, og det står der derfor heller ikke noget om i beskrivelserne.
Menisklæsioner bør fjernes, hvis de ligger løst knust i leddet. De der kan reincereres, er de, hvor læsionen ligger tæt ude ved synovialis i den karholdige del af menisken, og hvor læsionen er tæt på vertikal. Ellers heler de ikke på, og sprængning på et senere tidspunkt vil næsten altid indtræde med ny operation til følge. Det er klart, at nogle reincererede også vil få rerupture, men de må så behandles igen på højt specialiseret afdeling. (ej i speciallægepraksis).

KORSBÅND

Korsbåndenes opgave er at stabilisere femur og tibia i forhold til hinanden. Ryger et af ledbåndene helt eller delvist, kan de 2 knogler forskydes mere end de er beregnet til, og derved er der slør i leddet. Et led eller kugleleje med slør i vil gå istykker før eller senere afhængig af belastningsmængden og den hastighed, hvormed belastningen udføres.
Vurderingen af en korsbåndslæsion sker oftest ved, at man fører en krog ind i leddet. Derefter trækker man i korsbåndet for derved at se, om korsbåndet er løst. I Den opgørelse jeg lavede i sin tid vedrørende forhornssynoviten, erfarede jeg, at metoden er Lachmann testen klart underlegen, fordi man med krog overser læsioner, som Lachmanntest påviser.
Lachmann test består i at udfører en fremadrettet træk på crus, og se hvormeget underbenet bevæger sig fremad i forhold til femur. Ved at iagtage forreste korsbånd, medens man laver testen, kan observere 2 forhold

a. sker der en øget fremadglidning, og hvormeget?

b. sker der en patologisk rotation af ligamentet?

Dette ses desværre sjældent ved beskrivelser af artroskopier. Det er nok udtryk for, at ret så mange især partielle korsbåndslæsioner overses. Konsekvensen af en partiel læsion og total læsion af korsbånd er nok kun kvantitativ.
De får alle artrose indenfor 10-30 år.
De har en højere frekvens af menisklæsioner.
De har en nedsat sportsformåen, specielt er de dårligere til hop/hinken på det dårlige knæ fremfor det raske. Hinketest er meget følsom for korsbåndslæsion, måske pga den forringede propriception. Testen er velegnet ved speciallægeundersøgelser for såvidt specialisten i arbejdsskadestyrelsen kender denne (hvad ikke alle gør!).
Optræning af muskler omkring knæleddet i relation til korsbåndslæsioner er efter min opfattelse en sovepude, som ikke er energien værd.
De bør rekonstrueres, hvis skaden sker inden 40 års alderen. (og man har en ortopædkirurg der kan dette godt).
Ved totale rupture med megen løshed bør aldersgrænsen hæves.

BRUSK

Bruskvæv er meget kompliceret opbygget. Det består af brusk celler, som ligger i en vis orden i bruskmatrix. Dette er igen støttet af nogle kollagene fibre, som går op gennem matrix ligesom bjælkerne på et bindingsværkshus. Disse kollagene fibre bøjer ved overfladen ca. 90 grader og lægger sig i et netværk på overfladen tæt sammenvævede.
Når brusk går istykker er det først disse sammenvævninger, der ryger sig en tur, og jeg har ALDRIG set dem genopbygget. Når først dette beskyttelseslag er røget skrider nedbrydnings-processen i artrosen ubarmhjertig frem!
Det eneste problem er, med hvilken hastighed dette sker. 
Megen af den behandling, der foregår idag, mener jeg ikke tager hensyn til dette fibersystem, og det er efter min mening derfor, at alle forsøg jeg har kendskab til, til dato er fejlet efter et passende åremål på 3-5 år.
Det er også derfor, jeg mener, at nutidens shaving af brusken (som sket på dronningen) er en katastrofe, som fremtiden har tilgode at eftervise videnskabeligt.